CalvinS.H.Ng
DivisionofCardiothoracicSurgery,TheChineseUniversityofHongKong,Shatin,NT,HongKong,China
Correspondenceto:CalvinS.H.Ng,BSc,MBBS(Hons),MD(Lond),FRCSEd(CTh),FCCP.DivisionofCardiothoracicSurgery,TheChineseUniversityofHongKong,PrinceofWalesHospital,Shatin,N.T.,HongKong,China.
摘要：单孔电视辅助胸腔镜手术(VATS)的历史可以追溯到10年前在简单胸部疾病治疗中的应用。随着现有胸外科疾病谱治疗技术的不断提高，单孔VATS也随之变得成熟起来，尤其是针对肺部肿瘤患者的肺叶切除手术，这使得单孔VATS在全球的普及非常迅速。在亚洲，有条件的医疗中心正在开展单孔VATS，并发展出了独具一格的术式和技巧，取得了极大的成功。外科医生的热情、患者的需求，以及单孔VATS在这个地区表现出的活力和多样性共同助推了这项技术的热潮和变革。年第一届亚洲单孔VATS论坛的举办标志着亚洲地区单孔VATS中心和来自世界各地专家进行学术交流的开端。亚洲地区的教学实验室将会针对有兴趣在单孔VATS方面成为顶尖专家的胸外科医生提供进一步的培训。这项技术的未来将依赖于良好的区域性的合作、研究和培训。
1前言
“未来属于那些相信自己美丽梦想的人。”
——埃莉诺·罗斯福，美国第一夫人(-)
电视辅助胸腔镜手术(VATS)在过去20年间飞速发展。单孔VATS已经逐渐成为治疗胸外科疾病的主要术式，因为其减小了进胸的创伤并改善了伤口的美观。这些优势加上患者的需求，共同促进了单孔VATS在全球的发展。此外，摄像系统、仪器设备以及切割缝合器技术的改进也共同促进了这项技术的进步。
单孔VATS低调起步于年实施的一例关于胸交感神经切除的报道，彼时，单孔VATS开始进入人们的视线(1)。然而，对于不断扩展的胸外科疾病范围而言，这为单孔操作手术应用于更多复杂手术的发展铺平了道路。在接下来的10年里，单孔VATS已经在胸膜、纵隔活检术、胸腔积液治疗、胸膜固定术以及肺楔形切除术上有了一定应用(2-4)。在这个领域多数的进展都是由意大利国家癌症研究所的GaetanoRocco小组所引领的。年6月，世界上第一例单孔VATS肺叶切除术的完成成为这项技术的一个重要里程碑，随后由西班牙克罗纳的GonzalezRivas小组在年对其进行了相关报道(5)。从那时起，一些复杂的单孔VATS手术，比如全肺切除术、肺段切除术、支气管成形术和胸壁切除术均可成功完成。一些初步的临床预后和短期结果令人非常鼓舞，但仍需等待更多长期随访的数据(6)。
最近，单孔VATS的发展已经在亚洲开始流行起来，很多像香港、台湾、中国大陆地区和韩国这样的中心正在开展单孔VATS肺切除手术。相对于亚洲人的传统观念来说，更加微创的外科技术及其需求也许至关重要。有趣的是，不同的单孔操作和技术在亚洲不同的中心不尽相同，使得此项技术在这个区域今后的发展更加令人期待。这篇概括性的综述是通过单孔VATS为关键词在Medline搜索相关文献总结而来，当然也有基于对该项技术的个人经验和认识的一些讨论，并将相关内容聚焦于亚洲地区。
2卧虎藏龙
很多人认为亚洲单孔VATS可追溯的历史相对较短且有限。但是，其中一篇文献提示第一例单孔VATS的实施很有可能来自于亚洲地区。实际上是二十世纪九十年代来自以色列的一个外科小组完成了单孔胸腔镜下交感神经切除术对手汗症的治疗(1)。接着，中国和土耳其也分别于2年和年分别报道了单孔VATS交感神经切除术的相关经验(7,8)。最常用的方法就是在近腋窝处做约15mm的单一切口，通过胸腔镜和腔镜器械来完成交感神经切除术。关于交感神经切除术的许多新技术也在不断尝试，其中包括管道成像交感神经切除术。它是使用一个直径12mm的整合装置，其中包括胸腔镜和一个供电凝剪或者其他能量器械使用的操作通道来完成交感神经切除术(9)。
单孔VATS在胸膜相关疾病，包括气胸、胸腔积液和脓胸的治疗也在亚洲多个中心成功实施。
虽然很多亚洲的医疗中心成功完成了自发性气胸单孔VATS的治疗，但多是个案和选择性的病例报道，直到年台湾一个医疗小组(10)才发表了一篇有10例患者接受此项技术治疗的经验。方法是通过一个2.5cm的切口，使用专门的带转角的5mm腔镜器械以及10mm的胸腔镜，用腔镜切割缝合器将肺大疱切除，随后给予胸膜摩擦固定术。在他们中心，相比较三孔VATS下实施胸膜固定术的患者，接受单孔手术的患者在术后第一天和第二天疼痛更轻，患者满意度更高。但是缺乏关于疾病复发这样的长期随访结果。有趣的是，关于亚洲地区单孔VATS治疗脓胸早在年就有相关报道。Tander等报道了使用球囊辅助下单孔胸腔镜清创术治疗儿童晚期脓胸(11)。如同世界其他地区一样，像交感神经切除术、气胸和脓胸的治疗，这些简单的胸科手术构成了单孔VATS在亚洲地区发展的基石。
最初引起人们兴趣和震惊的是在亚洲诸多已发表的文章中，一篇来自中国北京的文章报道了年其医疗小
组针对21例“单孔”VATS下肺叶切除术的早期经验(12)。但是，经过对该文章进一步的核实表明，其肺叶切除实际上是通过前上胸壁一个“单一操作孔”和另外一个胸腔镜观察孔道来完成的，实际上是一个两孔VATS技术。2年之后，台湾Chen的医疗小组报道了2例左肺下叶和1例右肺中叶共3例肺部肿瘤的单孔VATS肺叶切除术(13)。手术通过腋前线第5肋间做一3.5cm的小切口，使用VATS和腔镜下相关器械来完成该手术。这些报道不仅预示着单孔VATS肺叶切除术在亚洲的开端，而且也克服了这一新技术所带来的心理上的障碍。在亚洲随着单孔操作技术熟练程度的增加，更多创新的技术比如将hook-wire引导技术应用到单孔VATS肺切除术中，从而进一步增加了单孔VATS操作的效率(14)。
随着信心的增强，台湾其他的治疗小组以及像韩国、香港这样的亚洲地区和国家，都开始了单孔VATS肺叶切除术的治疗(15)。有趣的是，除了同时发展这项技术，并在亚洲地区对这种单孔操作技术的认可以外，每一个VATS中心在三孔VATS经验的基础上，都专门设计有自己的一套单孔VATS技术。一些中心会使用30°5mm规格的胸腔镜，而有些则偏爱角度更大的°镜从而获得更大的操作视野(16)。在组织解剖中，不同的外科医生会在常规器械、标准VATS器械、专为单孔VATS设计的器械(如可弯曲调节)或者5mm腔镜器械(如直的或带角度的)当中选择其中之一或者一起配合使用(13,16,17)。此外，这项技术的多样性也许最直接就体现在切口的位置以及术者的站位上。例如，许多韩国医生喜欢站在患者背侧并通过侧切口来完成手术，而台湾或者香港的医生训练学习通常是站在患者腹侧并采用靠近前胸壁的切口，以利用更宽的肋间隙来完成手术(18)(图1)。就像三孔VATS一样，在整个亚洲不可能有针对单孔VATS“最好的方法”，但是正是这种多样性，会使得单孔VATS肺切除手术在亚洲这个对此项技术最感兴趣的地区不断发展。
图1前外侧单孔切口实施肺叶切除术。通过这个切口放置一个°胸腔镜，带转角的腔镜切割缝合器以及卵圆钳
3亚洲的前景
当单孔VATS开始在亚洲普及的时候，许多疑问也随之而来，例如，这种手术方式是西方的手术方式，亚洲地区的疾病谱是否适合开展单孔VATS。当三孔VATS二十世纪九十年代开始在亚洲应用的时候曾遇到同样的问题，比如，既然是来自于西方，其技术和方法是否同样适用于亚洲地区(19)。亚洲地区肺结核疾病的高发病率也是当时引入三孔VATS所担心的问题。由于既往罹患肺结核可引起广泛的胸腔内粘连和难以切除的钙化淋巴结，但这些并没有阻挡亚洲地区发展三孔VATS的脚步(20)。而实际上，我们了解到的严重胸膜粘连是VATS的禁忌证一说现在也已被摒弃，至少部分原因就来自于亚洲的这些VATS经验。单孔VATS的相关经验迄今为止不仅来源于一些个人观点，还有来自欧洲和美国关于单孔操作的权威专家，他们建议，胸膜粘连和确切的肺结核病史对于这项新技术来说并不是禁忌证。随着特制的长柄器械、超声刀、血管结扎束等能量平台以及可弯曲解剖器械的使用，使得在VATS下胸膜粘连剥离手术中操作困难的状况成为历史。
医疗费用在亚洲总是一个令人担心的问题。通常，一项新技术或新方法在亚洲的成功与否，与其是否被采纳作为报销的依据有关。为了充分探索单孔VATS在肺切除术和切口微创的潜能，使用可转角的腔镜切割缝合器，从而在最佳角度下处理主要的肺血管和支气管是必不可少的。为了节省费用，在三孔VATS时一些中心采取缝合技术来处理上述结构，但是，对于单孔VATS则不可能采取类似的方法。通常，在进行VATS操作时传统器械的使用是值得提倡的，因为它们不仅便宜而且更被外科医生所熟悉(18)。当然，在单孔VATS肺切除时使用传统器械来牵引和解剖虽然可行，但并不理想。而特制的单孔器械具有细长的弯曲度和较窄的操作柄，允许更小的切口并能减少器械之间的相互干扰(16,17)。在采购单孔VATS器械时也应考虑到亚洲人总体身材矮小的状况。不管在这过程中需要多少技术改进，单孔VATS相比较其他类型的新技术需要的改变要小得多，比如机器人胸外科手术，就需要高昂的费用和系统的培训。
最后，谈一下“亚洲的那些事儿”。亚洲的患者期望所有的治疗都是微创的，而单孔VATS所带来更小或者更少的创伤是极具吸引力的(图2)。即使在缺乏强有力和长期数据的情况下，比如生存时间和复发时间这些重要的直接指标，患者仍旧会要求使用“最新的”、“最微创的”或者“最少创伤的”方法来治疗他们的疾病。这也许就最好地说明了，在亚洲地区针对冠状动脉疾病的治疗，与冠脉搭桥手术治疗相比，经皮介入治疗过度使用的原因。担心手术创面引起的术后疼痛、炎症及免疫功能失调，在亚洲也叫“生命能量流”或者“气”，很可能是患者考虑微创的主要因素(21,22)。在过去的2年中，单孔VATS肺切除术在香港、韩国、台湾和中国这些国家和地区的快速应用可能从一定程度上反应了这些患者的需求和信仰。
图2单孔VATS肺叶切除术治疗早期肺癌的术后伤口
4培训和未来
一种新技术在一个地区的引进，培训和学习是其主要部分，对于单孔VATS来说也毫不例外。第一届亚洲单孔VATS研讨和手术直播会议(
