本辑专家答疑有请国家医院呼吸与危重症医学科的柯会星教授来解答Dil的提问
提问：肺栓塞合并咯血患者应如何选择抗凝策略？
解答：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中最为常见的类型为PTE。PTE的临床表现多种多样，其中以咯血为临床表现的可占11%～30%，故而PTE合并咯血在临床中并不罕见。
肺栓塞常见的咯血原因为血液淤滞导致肺组织水肿，肺动脉压升高，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，血液进入肺泡或支气管，最后经气管咳出。部分患者可能合并出血性肺梗死，从而咯血。
我们目前探讨PTE合并咯血的治疗策略，首先的前提应是患者已通过各种检查手段确诊PTE，此外应通过筛查凝血功能、影像学等检查鉴别其他原因导致的咯血。如果确实考虑咯血归因于PTE，那么针对原发病仍应积极治疗。
根据指南，我们知道PTE治疗决策的选择取决于患者的危险分层：
当患者评估为高危PTE，如无溶栓禁忌应予溶栓治疗。通常我们认为活动性出血为溶栓治疗的绝对禁忌证，但同时指南也提出，对于致命性的高危PTE，绝对禁忌证可视为相对禁忌证。故而当患者合并咯血时，选择溶栓治疗应权衡利弊，在患者家属充分知情理解的前提下，高危患者可考虑溶栓，同时在溶栓前应检测患者血型，做好预备新鲜冷冻血浆、对抗纤溶酶原活性药物等充足准备。如患者存在大量咯血，综合评估出血风险高或有其他溶栓禁忌，高危PTE患者如有条件可考虑介入或手术治疗。
对于中危及低危患者，指南推荐均首选抗凝治疗。临床常见的胃肠外抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠等。在临床工作中，低分子肝素因其使用简便目前可能应用得更为广泛。但对于合并咯血的患者，抗凝治疗选择普通肝素可能更为适宜。因为普通肝素起效快，半衰期短，易于根据患者的情况变化随时调整用量。在使用普通肝素治疗期间应监测APTT，根据咯血量相应调整APTT值，即咯血量较大时，APTT值在目标范围内应控制的相对较低，咯血量较小时，APTT值可适当较高。如患者咯血情况较稳定，根据指南提出相应治疗时机可切换口服抗凝药物。在选择口服抗凝药物时，利伐沙班等新型口服抗凝药物相比华法林可能出血风险更小。
此外，对于咯血是否予止血治疗，根据患者的咯血量，可考虑使用不增加血栓风险的血管收缩剂、细胞膜稳定剂等，可酌情减量或局部用药。
综上所述，PTE合并咯血的治疗仍应按照指南提出的诊治原则，但针对个体应充分评估风险，严密监测，及时调整治疗方案。
国家医院
呼吸与危重症医学科
柯会星
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